患者恢复慢?深度解读《欧洲临床营养和代谢学会》的五阶梯疗法!

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原标题:患者恢复慢?深度解读《欧洲临床营养和代谢学会》的五阶梯疗法!

一般来说,患者和家属每天都十分关心患者今天吃什么药?用什么治疗手段?但是大家很容易会忽略一个问题,无论是住院患者还是院外康复期人群,普遍都存在一个问题——营养不良。

营养不良 = 摄入少了或是消耗多了

营养不良其实是摄取的热量、蛋白质与微量元素不足而导致的。由于疾病造成了人体对能量和各种营养素的更大需求,与此同时合成代谢能力可能还在变弱,比如围手术期住院患者、老年人、恶性肿瘤及慢性消耗性疾病患者更是临床营养不良的高发人群。患者和及家属很多时候并不知道自己处于营养不良的状态。

三分之一的住院患者死亡原因是营养不足

大多情况下,大家更多的是关注疾病本身,但其实营养不良会明显提高住院患者的死亡率。研究显示住院患者死亡病例的三分之一并不是来源于疾病本身,而是由于营养不足。因为其实身体恢复更多的需要身体本身的抵抗能力,药物只是辅助,而保证充足的营养是有力气恢复身体的基础。比如临床常见且危害严重的是蛋白质-热量型营养不良,手术患者反复感染、出现合并症、伤口愈合不良、治疗效果不明显、住院时间显著延长,死亡率和致残率更高等 [1]。

营养不良患者的终极大招——五阶梯营养疗法

那如果已经确认患者营养不良了,该怎样给予营养补充呢?目前的营养干预准则以欧洲临床营养和代谢学会 (ESPEN) 的建议为准,治疗的基本目的是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量,并且规范化治疗应该遵循五阶梯治疗原则 [2](见图 1)。这五个阶梯分别是首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(ONS)、全肠内营养(TEN)、部分肠外营养(PPN)、全肠外营养(TPN)。参照 ESPEN 指南建议,当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3~5 天时,应该选择返回上一阶梯 [2]。

图 1 营养不良患者五阶梯干预模式

    第一阶梯:饮食+营养教育

首先应该用主观整体评估(SGA)或患者主观整体评估(PG-SGA)等方法对患者营养不良的严重程度进行判断,如为轻度营养不良通过第一阶梯的治疗方法即可达到目标效果,其中营养教育又包含:评估营养不良严重程度、判断营养不良类型、分析营养不良的原因、提供个体化饮食指导以及讨论或处理营养不良的非饮食原因。在这个阶段患者没有明显的体重丢失,也没有营养不良高危疾病,那么以健康教育预防为主就好。

    第二阶梯:饮食+口服营养补充(ONS)

如果饮食+营养教育不能达到目标需要量,则应该选择饮食+ONS,顾名思义就是除了正常食品以外,还可通过补充口服摄入特殊医学用途配方食品(特医食品)来满足日常饮食的需求。尤其是外科手术和恶液质等患者,处于对蛋白质能量需求量非常大且食欲比较差时;或是对于一些营养知识不充分,盲目通过饮食补充营养的患者,特医食品是填满患者的营养需求更稳妥的做法。 Philipson TJ 等 2013 年发表的一篇研究报告中结论得出,特殊医学用途(配方)食品可以缩短住院时间、节约医疗费用、以及减少 30 天内再次入院的风险。对患者和家属来说都是更安全和经济的选择。

    第三阶梯:肠内营养制剂(TEN)

该方法适用于完全没有办法满足进食需求的状况下使用,如:食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫等,通常通过鼻胃管、鼻肠管等方式进行灌注,这种情况下应要选择高质量的营养制剂,蛋白质的利用率在选择过程程中需要考虑。此外,部分肠內营养可选择含有膳食纤维的特殊医学用途(配方)食品,因为膳食纤维具有比较强的刺激肠道蠕动的能力,可以更好地帮助维持肠道的功能。

    第四阶梯:肠内营养+肠外营养(PEN+PPN)

当单纯通过肠内营养方法治疗仍无法达到满足需求量的情况下,需要在此基础上增加肠外营养来辅助治疗营养不良的情况。但是建议尽可能保留肠内营养,来维持肠道正常的功能。

    第五阶梯:全肠外营养(TPN)

在肠道完全不能使用的情况下,TPN 则被作为维持患者生存的唯一营养来源,其实应患者情况应为:消化道功能丧失、消化道不能被利用、需要肠道休息以及终末期患者。营养不良治疗对于很多疾病来说都是非常重要的环节,却也是最容易被医生和患者忽略的一个部分。我们在临床治疗工作中除了应遵循五阶梯治疗原则外,还应该结合患者的实际情况灵活使用各种方法。在尽力做到健康教育的同时,必要的时候用特殊医学用途(配方)食品来保证营养不良的纠正效果,针对不同情况,采用符合个体化的营养治疗方案。

如何正确区分全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品?

l 全营养配方食品:是指可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。

l 特定全营养配方食品:是指可作为单一营养来源满足目标人群在特定疾病或者医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。

常见的有:肿瘤全营养配方食品,创伤、感染、手术及其他应激状态全营养配方食品,炎性肠病全营养配方食品,食物蛋白过敏全营养配方食品,胃肠道吸收障碍、胰腺炎全营养配方食品,肥胖、减脂手术全营养配方食品等。

l 非全营养配方食品:是指可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品,不适用于作为单一营养来源。

常见的有:营养素组件(蛋白质组件、脂肪组件、碳水化合物组件),电解质配方,增稠组件,流质配方和氨基酸代谢障碍配方。

参考文献:

[1] 中国临床营养支持网.http://cnute.com/xinxi_show.asp?id = 257, 引用时间:2018.08.28.

[2] 石汉平, 许红霞, & 李苏宜. (2015). 营养不良的五阶梯治疗. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2(1), 29-33.

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封面图来源:站酷海洛

插图来源:参考文献

刘瑾

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